Aanmelden competitie

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Straat + huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Lid van club (regio zuid verplicht):

Transpondernummer:

Rijnummer:

Klasse:

50 cc

65 cc Kleine wielen (oneven nummer)

65 cc Grote wielen (even nummer)

85 cc Kleine wielen (oneven nummer)

85 cc Grote wielen (even nummer)

125 cc

250 cc

500 cc

Dames

Masters

Is in bezit van Basis Sportlicentie:

Ja

Nee

Kopie Basis Sportlicentie:

Instemming:

Ik ga akkoord met het privacybeleid

In bijzondere gevallen waarschuwen(naam):

Telefoonnummer contactpersoon:

Relatie tot rijder:

Naar waarheid ingevuld (datum):

Bedankt voor uw aanmelding.

U ontvangt zo snel mogelijk een reactie van ons.

Oeps, bij het versturen van uw bericht is een fout opgetreden.
Probeer het later opnieuw.

info@dmxzuid.nl

Share by: